ECGs

ECGs beoordelen is best lastig. Als specialist ouderengeneeskunde doe je het eigenlijk niet vaak genoeg om de vaardigheid goed te behouden. Soms twijfel je, zie ik het nu goed? Wat moet ik hier mee?

Bij de Zorgboog hebben we dit als volgt opgelost: alle hoofdlokaties hebben een ECG apparaat, de doktersassistenten maken op verzoek het ECG. Het apparaat is digitaal verbonden met het Elkerliek ziekenhuis en ieder gemaakt ECG gaat direct naar de cardiologie. Aldaar wordt het ECG beoordeeld door een cardioloog en weer teruggestuurd. Zo hoeft er nooit geen twijfel te zijn over de juistheid van de interpretatie. Ongelooflijk makkelijk.

Toch wil je zelf ook enig zicht blijven houden op het mysterie van de ECGs. Als AIOS heb ik het handige boekje van Dubin (Snelle Interpretaties van ECGs) doorgewerkt en gebaseerd hierop een korte samenvatting gemaakt, die ik er altijd nog bij pak als ik een ECG wil beoordelen.

Misschien heeft iemand anders er ook wat aan.

*********

Snelle interpretatie van ECG’s (Dubin)

Hartfrequentie | Ritme | Elektrische Hartas | Hypertrofie | Infarcering

1. Hartfrequentie

Frequentie bepalen:

–          zoek R top die op dikke verticale lijn valt

–          tel de dikke lijnen tot de volgende R-top, volgens schema: 300-150-100-75-60-50

–          frequentie zit dan tussen de twee laagste getallen in

Frequentie < 60:

–          tel aantal slagen (R-R) op strook van zes seconden (afstand tussen 2 markeringen = 3 seconden)

–          aantal cycli x 10 = frequentie

Alternatief: 300/aantal grote hokjes tussen 2 toppen

2. Ritme

P-QRS complexen beoordelen:

vorm, regelmaat, voortgeleiding (1:1?), PQ tijd, R-R’

P-toppen (atriumfunctie):

  • normale P-toppen? atriale geleiding ongestoord
    • P normaal altijd + in I en II
    • P normaal altijd – in AVR
  • abnormale P-toppen: te vroeg of te laat in het ritme? atriale extrasystole of escape complexen
  • geen P-toppen? AV nodale geleiding gestoord
  • omgekeerde P-toppen? retrograad vanuit AV-knoop
  • snelle opeenvolgende P-golven van gelijke vorm (atriumflutter)
  • basislijn: fibrillatiegolf? atriumfibrilleren
  • na iedere P een QRS met verlengde PQ tijd (> 0.2 seconden)? 1e graads AV blok
  • na iedere 2e of 3e P een QRS? (2e graads AV blok)
  • PQ-tijd neemt toe bij iedere cyclus? (2e graads AV blok)
  • onverwacht uitvallen van een QRS complex? (2e graads AV blok)
  • P en QRS onafhankelijk? (3e graads AV blok = totaal blok)

QRS- complex (ventriculaire functie):

  • normaal QRS? normale ventrikelgeleiding
  • abnormaal QRS: PVC’s? ventrikelgeleiding gestoord
    • regelmatig terugkerend PVC patroon (iedere 2e, 3e of 4e cyclus een PVC)? Regelmatig ectopisch focus
    • Uniforme of multiforme PVC’s? resp 1 of meerdere foci
    • Run van 3 of meer PVC’s? VT
  • regelmatige sinusgolven zonder P-QRS? Ventrikelflutter
  • QRS-tijd: normaal < 0.08
    • 0.08-0.12: intraventriculaire geleidingsstoornis
    • > 0.12 BTB
      • twee samenvallende QRS complexen: twee R-toppen (R-R’)
      • in V1 en V2? RBTB
      • in V5 en V6? LBTB

Overig:

  • na pauze hervatting in ander of hetzelfde ritme? (sinusarrest of SA blok)
  • wanorderlijk: VF

3. Elektrische hartas

QRS:

–          positief in afleiding I en AVF: normale hartas

–          positief in I en negatief in AVF: linkerasdraaiing (LAD)

–          negatief in I en positief in AVF: rechterasdraaiing (RAD)

–          negatief in I en AVF: extreme RAD (eRAD)

4. Hypertrofie

Boezemhypertrofie

–          P-top: bifasische P-top; 1e deel dikker rechterboezem, 2e deel dikker linkerboezem

Kamerhypertrofie

–          QRS:

  • Rechterkamerhypertrofie: V1 hoge R-top, kleinere S-deflectie dan R-top, R-top neemt in hoogte af van V2-V4
  • Linkerkamerhypertrofie:
    • grote, diepe QRS complexen in V1
    • S V1 + R V5 > 35 mm
    • Met T-top omkering V5 en V6

5. Myocardinfarct

Ischemie: negatieve T-toppen in V3-V6 (verminderde bloedtoevoer), T mag negatief zijn in III, AVL en V1/V2

Acuut infarct:

–          ST- elevatie boven basislijn, na enige tijd keert elevatie terug naar basislijn

  • V1 en V2 > 2 mm
  • V3-V6 > 1 mm
  • Upsloping ST segment: pericarditis

–          Pathologische Q’s:

  • Q onder basislijn, kleine Q is normaal in I, II, V5 en V6
  • Pathologisch als: > 1/3 hoogte van QRS, breedte 0.04 s (1 mm, 1 klein hokje)
  • Bepaal in welke afleidingen Q’s voorkomen (m.u.v. AVR):
    • V1/V2/V3/V4: voorwandinfarct
    • I en AVL: lateraal infarct
    • V4/V5/V6: anterolateraal
    • V1/V2/V3: anteroseptaal
    • II/III/AVF: onderwand
    • V1/V2: achterwand (ondersteboven gespiegeld, omgekeerde Q, ST-depressie)
  • Pathologische Q’s met ST-elevatie = acuut infarct
  • Pathologische Q’s zonder ST-elevatie= oud infarct

–          QS golven (geen R): chronische ischemie, prognostisch slecht

Let op: dit is een samenvatting van het stappenplan, zoals beschreven in het boek ‘Snelle Interpretaties van ECGs’ door Dubin. Eventuele fouten in bovenstaand stappenplan komen zeer waarschijnlijk doordat ik het verkeerd heb overgenomen. Staat er een storende fout, laat het dan even weten. Heb je inhoudelijke vragen: waarschijnlijk vind je het antwoord in het boek zelf.