Omgaan met ethische dilemma’s in de zorg

door Lea Peen

Wat is een dilemma?

Je kunt een dilemma omschrijven als:

  • een situatie met een of/of karakter ( ingrijpen of niet ingrijpen);
  • aan beide mogelijkheden zitten negatieve consequenties, beide mogelijkheden lijken niet goed;
  • het geheel heeft een dwingend karakter; je moet een keuze maken, of het een, of het ander; niets doen is ook een keuze.

Je kunt de werking van een dilemma ook vergelijken met de metafoor van een fuik: je wordt als het ware in een net gezogen, waar de weg erin groter lijkt dan de weg eruit.

Waarden en normen:

Een dilemma biedt de mogelijkheid om stil te staan, pas op de plaats te maken en je af te vragen: doen we wel de juiste dingen en doen we de juiste dingen op de goede wijze?

Vaak zijn botsende normen en waarden in het geding.

Zorg is onlosmakelijk verbonden met ethiek. Ethiek is het expliciteren van normen en waarden die inherent zijn aan zorg. Bij de dilemmamethode gaat het om het benoemen van normen en waarden.

Waarden en normen vormen een geheel, als het ware twee kanten van dezelfde medaille.

De vertaling van een waarde in een norm, maakt de waarde concreet. Normen geven antwoord op de vraag: wat moet ik doen? Waarden zijn het antwoord op de vraag: wat is belangrijk.

Waarde Norm
Wat is belangrijk? Wat moet ik doen?
Algemeen Specifiek/voorschrijvend
Positief Negatief/positief
Ideaal Richtlijn/regel
Motiverende kracht Bindende kracht
Achtergrond Voorgrond

Voorbeelden:

Waarde Norm
Autonomie Ik mag zelf bepalen wat ik doe
Respect Je moet mensen altijd laten uitpraten
Veiligheid Deuren moeten hier altijd op slot
Eerlijkheid Je mag niet liegen

Sommige normen zijn inherent aan het vak van zorgverlener, zoals de norm: ”wij moeten de cliënt altijd helpen”. Een dergelijke norm (gebaseerd op de waarde verantwoordelijkheid) kan in botsing komen met de norm “cliënt heeft eigen verantwoordelijkheid ( gebaseerd op de waarde autonomie).

Door vanuit verschillende perspectieven naar noemen en waarden te kijken, kan een waardepatroon zichtbaar worden, zoals bv. rond verantwoordelijkheid voor de cliënt.

Bv. de perspectieven van zorgverlener/organisatie/cliënt.

De vertaling van dilemma’s in normen en waarden biedt de mogelijkheid ethische kwesties op beleidsniveau aan de orde te stellen, zodat er een dilemmacyclus kan ontstaan (beleid > normen > dilemma > waarden > beleid > normen > dilemma > waarden etc).

Dilemmamethode:

De dilemmamethode is bedoeld als een ethische gespreksmethode, met andere woorden: het gaat erom te kunnen beoordelen of er een goede afweging wordt gemaakt en met collega’s te bespreken op welke wijze goede zorg verleend kan worden.

4 stappen:

1. Zo scherp mogelijk formuleren van het dilemma.

2. Formuleren van de ethische vraag?

3. Terug naar het geformuleerde dilemma en onderzoeken wat de mogelijkheden zijn.

4. Afweging tussen de verschillende mogelijkheden, door gewicht hieraan toe te kennen.

STRUCTUUR VAN DE DILEMMAMETHODE

1 Formuleer het dilemma:

  • Wat is er aan de hand? Beschrijving van een dilemmasituatie door de voorbeeldgever: hulpvrager, hulpvraag, aard van het probleem, tot aan het moment van het dilemma: moet ik zus of zo handelen, ingrijpen of niet ingrijpen?
  • Beschrijf de situatie in één zin (S). Formuleer vervolgens de twee kan­ten van het dilemma (D): als ik collega x deze informatie geef, schend ik het vertrouwen van mijn cliënt; als ik de informatie niet geef, ben ik niet collegiaal.
  • Formuleren van de (ethische) vraag (V): Mag ik informatie over de cliënt doorgeven aan mijn collega of niet? (schrijf de vraag op).
  • Geven van intuïtief oordeel: reactie van de overige groepsleden.

Verplaats je in de plaats van de voorbeeldgever en geef je in­tuïtieve oordeel. Daarna reactie van de voorbeeldgever. Voor­beeldgever vertelt nu het verdere verloop.

2 Benoem de waarden en normen:

  • Welke waarden zijn in het geding? (bijvoorbeeld integriteit, auto­nomie, respect); schrijf de waarden op vanuit de verschillende perspectieven en de daarmee samenhangende belangen (hulpverlener, cliënt, familie, medebewoners, organisatie). Maak een tabel met als kolommen de waarden en de normen en als rij de verschillende perspectieven.
  • Welke normen zijn in het geding? Regels, impliciet en expliciet; bijvoorbeeld als een patiënt zich agressief gedraagt, dan han­delen wij zo … Als hulpverlener moet ik voor deze cliënt zorgen. Probeer normen met een

‘mag/moet’-vorm (do’s en don’ts) te vinden. Schrijf de normen achter de waarden in de tabel op.

3 Vind alternatieve mogelijkheden:

  • Welke mogelijkheden zijn er om uit het geformuleerde dilemma te komen (zie stap 1)? Noem de mogelijkheden zo mogelijk vanuit verschillende perspectieven (zie stap 2).
  • Schrijf de mogelijkheden in steekwoorden op.

4 Maak een afweging en keuze:

  • Verplaats je in de voorbeeldgever en beantwoord de vraag: wat zou jij doen als je in de schoenen van … stond en waarom?
  • Maak als groep een afweging van de beschreven argumenten: aan welke waarde en aan welke norm wordt het meeste gewicht toegekend? Welke mogelijkheid sluit hierbij aan en biedt een opening uit het dilemma? Probeer hierover consensus te bereiken.
  • Staat de voorbeeldgever nog achter zijn/haar handelwijze en waarom?

Tot slot van deze korte en beperkte beschrijving van de dilemmamethode:

Deze is niet alleen geschikt om concrete zorgdilemma’s te bespreken, maar ook beleidsdilemma’s, zowel in een team als in intervisieverband.

Voordeel is de relatief snelle toepasbaarheid. Nadeel is dat meer abstracte thema’s en vraagstellingen mogelijk niet voldoende aan de orde komen.

**********

Als bron van deze notitie en voor verdere verdieping verwijs ik naar:

Graste J. Omgaan met dilemma’s. Een methode voor ethische reflectie. In: Henk Manschot&Hans van Dartel (red), In gesprek over goede zorg. Boom, Amsterdam 2003, hoofdstuk 2,pp.43-61

Bauduin D, Kanne M. Tijd voor Reflectie. Praktische ethiek in psychiatrie en rehabilitatie. Uitgeverij SWP, Amsterdam 2009 hoofdstuk 2.pg.19-33