Klinische les voor de opleiding tot geriatriefysiotherapeut.
door: Rini Eringfeld
Ouder worden met farmacotherapie; waar moet je rekening mee houden?
Somatisch
- Bij het ouder worden treden er verschillende farmacokinetische en farmacodynamische veranderingen op.
De farmacokinetische veranderingen bij veroudering zijn:
Factor | Verandering | Klinisch Effect | Voorbeelden |
absorptie | ↓ zuurgraad
↓ oppervlak dunne darm |
geen
geen |
|
‘first pass’ effect | ↓ leverdoorbloeding
↓ activiteiten van cyt. P450 enzym (±30%) |
↑ biologische beschikbaarheid van middelen met een groot ‘first pass’ effect | nitraten, ca-antagonisten
metoclopramide, labutalol opiaten |
verdeling | ↑ vetgehalte, ↓ lichaamswater
Met ↓ spiermassa |
↑ uitsch. T ½ tijd lipofiele stoffen
↑ plasmaconcentratie hydrofiele stoffen lagere oplaaddosis nodig (50%) |
diazepam
ethanol digoxine |
biotransformatie | ↓ fase-1 reacties door↓ cytochroom P-450 enzymactiviteiten | ↑ uitsch. T ½ van middelen die fase 1 reacties ondergaan | diazepam, carbamazepine, sulfonylureum, theofylline, tricyclische antidepressiva |
eliminatie | ↓ nierdoorbloeding
↓ glomurulaire filtratie (±50%) |
↑ uitsch. T ½ van renaal geklaarde middelen | aminoglycosiden, lithium
actieve metaboliet morfine |
De farmacodynamische veranderingen betreffen veranderingen van de receptorfunctie van het eindorgaan door een veranderd receptoraantal, een veranderde receptoraffiniteit en een veranderde celrespons.
Speciaal voor stoffen met effecten op het centrale zenuwstelsel., zoals antidepressiva en antipsychotica, bestaat op oudere leeftijd, meestal na het 75e levensjaar, een hogere gevoeligheid. Andere voorbeelden zijn digoxine, cumarinen, heparine en benzodiazepinen.De orgaansystemen die het meest kwetsbaar zijn, zijn het centrale zenuwstelsel, het cardiale en pulmonale systeem en het skeletspierstelsel.
Bij gebruik van geneesmiddelen treden er, door de verhoogde kwetsbaarheid van deze systemen endoor het verminderde vermogen tot aanpassing, eerder problemen op, zoals sufheid, verwardheidreacties, een droge mond en vallen door orthostatische hypotensie.
Daartegenover staat dat men moet waken voor onderbehandeling. |Omdat organen ongevoeliger kunnen worden voor de effecten van medicatie, kan ten gevolge hiervan juist een hogere dosis dan gebruikelijk nodig zijn.
Omdat vaak niet goed uit te maken is of de veranderde gevoeligheid voor geneesmiddelen wordt veroorzaakt door de fysiologische veroudering en/of door pathosfysiologische processen is het verstandig bij een oudere patiënt te staren met een lage dosis en deze bij uitblijven van het gewenste effect in kleine stapjes op te hogen. (Start low, go slow!).
Dosis aanpassing is vooral van belang bij geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte (d.w.z. dat het geneesmiddel in een serumconcentratie binnen nauwe grenzen zijn werking verricht en daarbuiten snel toxisch werkt). Kleine concentratieveranderingen kunnen tot stand komen door een verandering van farmacokinetische of farmacodynamische processen onder invloed van veroudering of geneesmiddeleninteracties.
- Vaak meerdere aandoeningen tegelijk, waardoor vaker meerdere medicamenten tegelijk. Deze polyfarmacie veroorzaakt vaker bijwerkingen en interacties.
- Presentatie van ziekten d.m.v. symptomen vaker aspecifiek, ofwel anders en vager (bijv. hartfalen).
- Presentatie van bijwerkingen van medicamenten ook vaak anders en vager (bijv.
- Lichamelijke veranderingen zoals verminderde temperatuur- en bloeddrukregeling (bijv. vaak niet direct koorts bij infectieziekten en orthostatische hypotensie).
- Door bovenstaande veranderingen in lichamelijke gesteldheid en veranderingen in psychosociale gesteldheid bij veroudering is het zinvol om niet automatisch herhaalrecepten te blijven uitschrijven, maar regelmatig alle voorgeschreven medicatie in dit licht te evalueren en bij te stellen. (bijv. diuretica bij hartfalen kan overbodig worden bij verminderde intake).
Vocht en voeding
- Dorstprikkel neemt af bij veroudering. (soms zou je als oudere alleen met inname van alle medicatie al vol zitten).
- Status van slikvermogen van belang voor toedieningsvorm van geneesmiddel.
- Combinatie met alcohol. (door verandering in farmacokinetiek eerder ontregelt).
Communicatie
- Geleidelijk en vaker bestaan van visusvermindering.
- Geleidelijk en vaker bestaan van gehoorsvermindering.
Beide zijn met name van belang bij het zelfstandig innemen van medicatie.
ADL
- Trager in handelingen.
- Vermindering evenwichtsgevoel.
- Vermindering soepelheid fijne motoriek. (denk aan openmaken van verpakking van medicijnen).
Mobiliteit
- Verminderde spierkracht.
- Voor inname medicatie soms bepaalde houding noodzakelijk (bijv. verschillende medicatie moet je zittend innemen om maagklachten te voorkomen).
Maatschappelijk
- Vaker alleenwonend.
- Kan patiënt of mantelzorger het geheel aan medicatie overzien?
- Vaker behandeling door meerdere behandelaars, die elkaars overzicht missen.
- Zelfmedicatie.
- Therapietrouw (idem als bij jongeren, echter door vaker polyfarmacie grotere kans op vergissingen).
- Bijsluiter effect.
Psychisch
- Vermindering cerebrale functies (zich uitend in geheugen ↓, vermindering van vermogen tot planning en organisatie).
Levensovertuiging
- Niet wezenlijk anders bij ouderen dan bij jongeren.
Levensloop
- De werking van geneesmiddelen kunnen door eerdere ervaringen van de patiënt een bepaalde lading krijgen waardoor ze niet meer ingenomen willen worden of juist niet gestopt. Extra uitleg is dan geïndiceerd. (Bijv. morfine)
Leven van alledag
- Minder vaste structuur in dag en weekindeling.
- In verband met activiteiten overdag is het soms handiger voor de patiënt bepaalde medicatie die dag op een ander tijdstip in te nemen. (Bijv. diuretica. Laxantia).
- Rekening houden met tijdstip van innemen medicatie. Het ene medicijn moet zoveel tijd voor het eten, het andere tijdens en weer andere na het eten. Welke kunnen wel bij elkaar en welke niet. En welke kunnen niet samen met bepaalde voedingsstoffen. (bijv. geen ijzertabletten tegelijk met melk innemen, omdat het ijzer zich dan bindt aan de melk en niet opgenomen wordt).
Belangrijkste bijwerkingen op oudere leeftijd van farmacotherapie
Orthostatische hypotensie
- Voorbeeld: optredend in de eerste paar dagen na start dipiperon (= psychofarmaca), of bij diuretica gebruik.
- Hoe merk je het?
Orthostatische hypotensie is een snelle verlaging van de systolische bloeddruk bij het gaan staan. Dit kun je merken wanneer de patiënt vanuit bed of stoel duizeligheidklachten aangeeft. Of wanneer de patiënt na start van het geneesmiddel ineens meer verward is door verminderde doorbloeding van de hersenen bijvoorbeeld.
- Wat heeft de arts voor informatie nodig?
Aangeven van optreden duizeligheidklachten bij overeind komen of toegenomen verwardheid, meer valgevaar.
Vermoeidheid, spierzwakte en spierpijn
- Voorbeeld:
β-blokkers kunnen vermoeidheid veroorzaken door hun vermogen de hartslag te vertragen en de doorbloeding te verminderen.
Ook diuretica via volumevermindering, waardoor uitdroging kan ontstaan met klein hartminuutvolume.
Lipideverlagende middelen kunnen spierpijnen en vermoeidheid geven.
- Hoe merk je het?
Door weinig tot geen vooruitgang bij een oefenprogamma, bij begin al moe, of extreme pijn na een relatief lichte oefening.
- Wat heeft de arts voor informatie nodig?
Aangeven van bovenstaande verschijnselen met de vraag of dit een effect van de medicatie kan zijn.
Depressie
- Voorbeeld: β-blokkers bij hypertensie, NSAID’s bij reuma, anti-parkinsonmiddelen. Het moeilijk soms om onderscheid te maken in medicatie effect, of effect van de ziekte zelf!
- Hoe merk je het?
Weinig motivatie en interesse om bijvoorbeeld aan een revalidatieprogramma mee te doen. Onrealistische manier van inschatten geboekte vooruitgang bij een revalidatieprogramma.
- Wat heeft de arts voor informatie nodig?
Bovenstaande verschijnselen aangeven met de vraag of dit ook een effect van de medicatie kan zijn.
Verwardheid en dementie
- Voorbeeld: morfine, anti-parkinsonmiddelen, diuretica, anti-diabetica etc. Zeer veel medicijnen kunnen verwardheid veroorzaken en bij langdurig gebruik mede leiden tot dementie.
- Hoe merk je het?
Niet snappen van instructie, snel vergeten zijn van wat je gezegd hebt. De aandacht niet bij de oefeningen kunnen houden.
- Wat heeft de arts voor informatie nodig?
Bovenstaande signalen met de vraag of dit een effect van de medicatie kan zijn.
Bewegingsstoornissen
- Voorbeeld:
*Antipsychose middelen geven vaak parkinsonistische verschijnselen, zoals bradykinesie, tremor in rust en rigiditeit.
*Neuroleptica kunnen als late bijwerking dyskinesia tarda geven. (betreft meestal lippen, kaken en tong). Ook anticholinergica kunnen deze bijwerking geven bij starten of stoppen van deze medicatie.
*Acathisie (motorische onrust) kan ook ontstaan na gebruik van neuroleptica.
*Essentiële tremor (tremor in actie) kan versterkt worden door lithium, tricyclische antidepressiva.
- Hoe merk je het?
Door afwijkend motorisch patroon of het motorisch patroon is heftiger dan je verwacht bij het ziektebeeld.
- Wat heeft de arts voor informatie nodig?
Bovenstaande verschijnselen melden met de vraag of medicatie hier een rol in kan spelen.
Incontinentie
- Voorbeeld:
*Benzodiazepinen en barbituraten door dempen van de hersenfunctie.
*Stressincontinentie wordt verergert door chloorpromazine een antipsychoticum.
*Anticholinerge middelen verslappen de blaasspier en kunnen urineretentie en overloopincontinentie veroorzaken.
*Via prikkeling van de receptoren in de blaas: alfareceptoren via prazosine, betareceptoren via betablokkers.
- Hoe merk je het?
Vaak naar toilet moeten en vaker incontinent na aangeven aandrang tot mictie.
- Wat heeft de arts voor informatie nodig?
Bovenstaande aangeven met de vraag of het ook door medicatie versterkt of veroorzaakt kan worden. Anticholinergica geven ook vaak een droge mond en moeite met slikken.
Duizeligheid
- Voorbeeld: Zeer veel medicijnen kunnen duizeligheid veroorzaken, via beïnvloeding van de bloeddruk of het evenwichtsorgaan. Bijv. normison en tramal.
- Hoe merk je het?
Moeite met evenwicht bewaren en coördinatiestoornissen.
- Wat heeft de arts voor informatie nodig?
Bovenstaande verschijnselen aangeven met de vraag of dit het effect van medicijngebruik kan zijn.