Gevoed door de kaderopleiding psychogeriatrie, waarbij probleemgedrag een belangrijk en terugkerend onderwerp is, heb ik besloten om in dit dossier belangrijke informatie(bronnen) over probleemgedrag bij elkaar te zetten. Als naslagwerk voor professionals en andere betrokkenen.
**********
Wat is probleemgedrag?
Probleemgedrag bij dementie kan op vele verschillende manieren worden gedefinieerd. Een mooie een veelgebruikte definitie is die van de NVVA Richtlijn Probleemgedrag:
alle gedrag van de patiënt dat door deze patiënt en/of zijnomgeving als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren.
Een belangrijke vraag bij het beoordelen van probleemgedrag is daarom altijd:
Het antwoord op deze vraag geeft richting aan het vinden van een oplossing: gericht op de patiënt of op diens omgeving of beiden. Het antwoord kan soms ook zijn dat afwijkend gedrag er gewoon mag zijn, omdat het eigenlijk voor niemand een probleem is.
In de meeste gevallen is probleemgedrag echter wel een probleem en in veel gevallen is probleemgedrag vaak een reden van opname in het verpleeghuis.
Probleemgedrag kan zich in veel verschillende vormen voordoen. Voorbeelden zijn agressie, claimend gedrag, apathie en zwerfgedrag.
**********
Beschrijving van soorten probleemgedrag
Een overzicht van de meest voorkomende soorten probleemgedrag bij dementie, zoals beschreven in de NVVA Richtlijn Probleemgedrag.
Agitatie: innerlijke rusteloosheid leidend tot ondoelmatig gedrag, met een sterk repeterend karakter
Subtypen
– Motorische agitatie: continu rondlopen, niet stil kunnen zitten of liggen, rammelen aan deuren, tikken op tafel, alles overhoop halen
– Verbale agitatie: continu praten, mompelen
– Vocale agitatie: jammeren, schreeuwen, roepen, zingen, (stereotiepe) geluiden maken
Agressie: gewelddadig gedrag
Subtypen
– Verbale agressie: schelden, vloeken, beschuldigen, dreigen
– Handelende agressie: slaan, duwen, schoppen, vernielen, met voorwerpen gooien, dreigende gebaren maken, automutilatie
Negativisme: gerichte afweer of verzet, tegenwerken bij de verzorging (situationeel), (alle) hulp afwijzen, medicatie en voeding weigeren, altijd klagen, nergens tevreden over zijn, altijd kritiek hebben
Omkering van het dag- en nachtritme: slaapprobleem of agitatie tijdens avond en nacht in combinatie met overmatige slaperigheid, sufheid, apathie of initiatiefloosheid overdag
Claimend gedrag: zodanig aandacht en hulp vragen dat dit leidt tot irritatie bij hulpverleners
Prikkelbaarheid: zeer snel boos, geïrriteerd of ontstemd zijn
Ontremming: gedrag gekenmerkt door hyperactiviteit en controleverlies
Subtypen
– Ontremming bij eten: gulzig eten, vraatzucht, eten zolang er eten is
– Seksuele ontremming: handtastelijk gedrag, seksuele intimidatie, obscene gebaren maken, steeds masturberen
Zwerfgedrag: continu (rond)lopen met een doel, steeds op zoek of op weg zijn naar een bepaalde plaats, persoon of bezigheid
Verzamelwoede: verzamelen van voorwerpen, alles meenemen in rollator of verstoppen in tasje
Decorumverlies: onaangepast, schaamteloos gedrag, uitkleden in het openbaar, er onverzorgd bijlopen, boeren, winden laten, overal urineren, grof taalgebruik, knoeien met eten
Apathie: initiatiefloos gedrag, niet tot activiteiten te bewegen, niet uiten van emoties
Overmatig oninvoelbaar huilen of lachen: spontaan of na geringe emotie onbedwingbaar huilen of lachen dat vaak in elkaar over gaat
**********
Richtlijnen & Protocollen
Probleemgedrag kan leiden tot een grote lijdenslast bij de patiënt en wanhoop bij familie, mantelzorgers en professionals. Gelukkig zijn er de laatste tijd veel richtlijnen en protocollen verschenen die helpen bij het vinden van een oplossing. Een overzicht (klik op de titel om de richtlijn in te zien, rechtermuisklik om deze te downloaden):
NVVA Richtlijn Probleemgedrag (2008)
Deze richtlijn is opgesteld door de NVVA (huidige naam Verenso), de vakvereniging van specialisten ouderengeneeskunde en vormt de basis voor de werkwijze van de specialist ouderengeneeskunde bij probleemgedrag. Het bevat richtlijnen voor diagnostiek, behandeling (psychosociaal en medicamenteus), evaluatie en preventie.
NVVA Handreiking Multidisciplinair Werken Bij Probleemgedrag (2008)
Een multidisciplinaire handreiking horend bij de Richtlijn Probleemgedrag, die als leidraad kan worden gebruikt bij het systematisch in kaart brengen van probleemgedrag en zoeken naar oplossingen. De handreiking is gebaseerd op de methodische werkwijze binnen de verpleeghuisgeneeskunde.
Richtlijn Omgaan Met Gedragsproblemen Bij Dementie (2008)
Richtlijn voor verpleegkundigen en verzorgenden met niet-medicamenteuze aanbevelingen, tot stand gekomen met een subsidie van ZonMW.
Zorg voor Beter Verbetertraject Probleemgedrag
Een samenvatting van de belangrijkste resultaten van 3 rondes van het Verbetertraject Probleemgedrag van Zorg voor Beter.
Zorg voor Beter Verbeterkaart Probleemgedrag
Een simpel A4tje gebaseerd op het Verbetertraject van Zorg voor Beter dat als startpunt kan worden gebruikt bij probleemgedrag.
**********
Zorg voor Beter Lesmodule Probleemgedrag
Zorgvoor Beter heeft, in samenwerking met Verenso, een lesmodule Probleemgedrag ontwikkeld, gebaseerd op de Verenso richtlijn. Deze lesmodule bestaat uit een ordner met de module, een DVD en een usb stick. De lesmodule bevat een theoretische achtergrond over het stappenplan en een lesmodule van vier sessies waarin het gehele stappenplan wordt doorlopen, evenals de mogelijkheid om ervaringen te meten. In de bijbehorende film is te zien hoe een team in de praktijk werkt met het Stappenplan probleemgedrag. Op de usb stick staan powerpointpresentaties behorend bij de sessies.
Kijk voor meer informatie over deze lesmodule op de website van Zorg voor Beter.
Leden van Verenso kunnen de lesmodule gratis downloaden op de website van Verenso.
**********
Medicatie Algoritme
Binnen onze organisatie gebruiken wij een medicatie algoritme gebaseerd op de Verenso richtlijn aangevuld met ervaringen uit de praktijk. Ik vind probleemgedrag een enorm belangrijk onderwerp, waarbij het essentieel is om als professionals kennis en ervaringen te delen. Daarom is ons medicatie algoritme hieronder te downloaden als PDF bestand. Het betreft dus onze vertaling van de richtlijn naar de dagelijkse praktijk.
Medicatie Algoritme Probleemgedrag
In dit kader is ook nog belangrijk om te benoemen dat wij binnen onze organisatie probleemgedrag altijd multidisciplinair bespreken tijdens het zogenaamde Kernteam, een tweewekelijks overleg waarbij teamleider (verzorgende), afdelingshoofd, arts en psycholoog aansluiten. Het probleemgedrag wordt dan gezamenlijk besproken en er worden vervolgacties uitgezet. Dit kan liggen op gebied van de arts (bijvoorbeeld een algeheel lichamelijk onderzoek), de psycholoog (bijvoorbeeld het afnemen van een Hetero-Anamnestische Persoonlijkheidsvragenlijst) of de afdeling (bijvoorbeeld het opstellen van een activiteitenprogramma).
**********
Probleemgedrag Begrijpen
Een belangrijk onderdeel van het omgaan met probleemgedrag is begrijpen waar het gedrag vandaan komt. We bevinden ons dan op het gebied van de psychologie. Het is voor professionals binnen de dementiezorg naar mijn mening essentieel hier enige kennis van te hebben. Belangrijke vragen zijn hierbij: wat is gedrag en hoe ontstaat gedrag? Een basiscursus psychologie dus.
Een heel goede informatiebron hiervoor is hoofdstuk 9 (Gedrag) uit het Handboek Ouderenpsychologie (A.M. Pot). Dit hoofdstuk is geschreven door Marja Vink en John Ekkerink en beschrijft verschillende psychologische modellen van gedrag. Deze modellen kunnen gebruikt worden om probleemgedrag in kaart te brengen en te zoeken naar oplossingen. Oplossingen die vaak liggen op het psychosociale vlak en niet op medicatievlak!
Er worden in het hoofdstuk achtereenvolgens 6 modellen beschreven:
het leermodel
Het leermodel is gebaseerd op experimenteel geverifieerde leerprincipes (waaronder de welbekende honden van Pavlov en de ratten met het hendeltje) en laat zich samenvatten via het SORKC schema.
Het originele SORKC model, zoals opgesteld door de Duitse Psycholoog Frederick Kanfer, bron: deze Duitse Wikipedia pagina.
Een prikkel of stimulus (S) ontlokt een reactie of respons (R), die gevolgd wordt door consequenties (C). Het type respons dat ontstaat wordt voor een deel bepaald door het organisme (O), waaronder in ieder geval de fysieke gesteldheid wordt verstaan, maar soms ook nog andere min of meer vaststaande kenmerken van het individu worden geschaard, zoals persoonlijkheid. De laatste bepalende factor is contingentie (K), de relatie in tijd en frequentie tussen respons en consequenties.
In de praktijk is het SORKC model erg bruikbaar om probleemgedrag te analyseren. Neem het gedrag en ontleed het tot de verschillende onderdelen.
Wat weet je van de Stimulus? – wat kun je hieraan veranderen?
Wat weet je van het Organisme (in dit geval de patiënt)? – persoonlijkheid is moeilijk te veranderen, maar je kunt er wel rekening mee houden, lichamelijke gesteldheid kan worden verbeterd (denk aan urineweginfect, obstipatie, pijn, jeuk etc.)
Wat is de Respons? – dit is het gedrag dat wordt gezien. Beschrijf het gedrag in neutrale, objectieve termen.
Wat is de Consequentie van de respons? – wat levert het gedrag voor de patiënt op? Onderdeel daarvan is: hoe wordt er door de omgeving op het gedrag gereageerd? Kan hier iets aan veranderd worden?
Hoe is de tijdsrelatie tussen Respons en Consequentie? – een directe consequentie heeft meer effect dan een indirecte consequentie.
Bekrachtiging speelt een belangrijke rol bij deze vorm van leren. Bekrachtiging kan materieel of immaterieel zijn. Persoonlijke aandacht is de belangrijkste bekrachtiger. Een veelgebruikte techniek is differentiële bekrachtiging: hierbij wordt niet het negatieve gedrag gestraft, maar positief gedrag beloond.
Wikipedia kan je meer vertellen over: Pavlov, operante conditionering (de ratten en het hendeltje), klassieke conditionering (honden van Pavlov) en gedragsmodificiatie (ABC methode)
het copingmodel
Lazarus & Folkman (1984) ontwikkelden een model dat een verklaring kan bieden voor de grote verschillen die mensen vertonen in hun gedrag, hun wijze van reageren, als zij zich geconfronteerd zien met een voor hen ingrijpende levensgebeurtenis.
De manier waarop een mens omgaat met de emotionele spanning die voortkomt uit ingrijpende levensgebeurtenissen, wordt coping genoemd. Door verschillende copingstrategieen te gebruiken zal een mens proberen de stress te verminderen. Het is niet alleen de ernst of de aard van de gebeurtenis, de objectieve kenmerken, die bepalen hoe ingrijpend de verandering voor iemand is. Bepalend blijken de waarde en betekenis die het individu aan de gebeurtenis toekent en de eigen mogelijkheden om ermee om te gaan. Daarbij spelen allerlei factoren een rol, zoals de persoonlijke levensgeschiedenis, persoonlijkheidskenmerken en de omgeving. Inschatting en copinggedrag beinvloeden elkaar voortdurend. Het copingproces is een proces van inschatten, toepassing van copingstrategieen en evalueren van resultaten, dat weer kan leiden tot voortzetting van de copingstrategie of wijziging daarvan. Een copingstrategie kan probleemgericht of emotiegericht zijn. Een probleemgerichte copingstrategie is actief, handelend. Een emotiegerichte strategie is gericht op het beheersen van emoties (afstand nemen, bagatelliseren, afleiding zoeken). Een copingstrategie kan succesvol zijn, maar ook inefficiënt of zelfs schadelijk.
Dementie – dement worden – is een ingrijpende gebeurtenis, waar altijd een copingstrategie op volgt. Als dit een inefficiënte of schadelijke copingstrategie is, kan probleemgedrag ontstaan. Het is daarom zinvol om te kijken naar het copinggedrag van de patiënt door terug te kijken naar de levensgeschiedenis: mensen hebben namelijk een voorkeurscopingstrategie die ze hun hele leven toepassen. Als je weet welke strategie iemand gebruikt, kun je helpen om hierin te ondersteunen en zo proberen om het probleemgedrag te verminderen.
De Universiteit van Twente geeft een korte (Engelse) samenvatting van het copingmodel van Lazarus en Folkman op deze pagina: Transactional Model of Stress and Coping.
Iets meer basic: ook Wikipedia wijdt een sectie aan Richard Lazarus, coping en stress management.
het adaptatie-copingmodel
Het adaptatie-copingmodel is speciaal toegespitst op het gedrag van ouderen met dementie. Dröes (1991) combineert het bovengenoemde copingmodel van Lazarus en Folkman (1984) met het crisismodel van Moos en Tsu (1977). Dit laatste model richt zich op de psychosociale gevolgen van het chronisch ziek zijn. Centraal in dit model staat het begrip adaptatie: de chronisch zieke mens moet zich leren aanpassen aan de gevolgen van de ziekte. Het adaptatie-copingmodel beoogt gedrag van mensen met dementie te begrijpen vanuit de wijze waarop zij zich aanpassen aan de gevolgen van hun ziekte en eventuele institutionalisering (adaptatie) en omgaan met de stress die deze gevolgen kunnen veroorzaken (coping). Dit zijn volgens Dröes processen waarbij dementerenden zelf actief zijn en hun omgeving steun en begeleiding kan bieden. Dröes onderstcheidt zeven adaptieve taken in dit aanpassingsproces:
- omgaan met de eigen invaliditeit
- handhaven van een emotioneel evenwicht
- behoud van een positief zelfbeeld
- zich voorbereiden op een onzekere toekomst
- ontwikkelen van een adequate relatie met verzorgenden
- ontwikkelen en onderhouden van sociale relaties
- omgaan met de verpleeghuisomgeving (zoals instellingsregels, ruimte).
De eerste vier taken hebben vooral te maken met het omgaan met de ziekte en de laatste drie met het omgaan met het verblijf in een zorginstelling. In welke mate de afzonderlijke taken het leven van mensen met dementie bemoeilijken, verschilt per persoon.
In 2010 is een artikel verschenen van het team van Rose-Marie Dröes, waarin wordt gekeken naar het inzetten van psychosociale interventies (bijvoorbeeld bewegingstherapie, snoezelen, therapie met dieren, muziektherapie) ter ondersteuning bij bovenstaande adaptieve taken.
Dit artikel is via onderstaande link gratis te downloaden bij de uitgever:
het multifactoriële model
Het multifactoriële model van de Engelse psycholoog Kitwood (1997) van gedrag van mensen met dementie kan worden samengevat in een eenvoudige formule:
Gedrag = P + B + L + N + S
P = persoonlijkheidsfactoren en copingstijl
B = biografie (levensgeschiedenis)
L = lichamelijke gezondheid
N = neurologische schade
S = sociale en omgevingsfactoren
Centraal in deze formule staat de erkenning dat het gedrag van mensen met dementie niet alleen te begrijpen valt vanuit de cerebrale pathologie (neurologische schade) zoals daarvoor lange tijd werd gedacht. Kijkend naar de formule valt al meteen op dat bepaalde factoren niet te beïnvloeden zijn en andere juist wel. Niet of moeilijk beïnvloedbare factoren zijn neurologische schade, de persoonlijkheid en de copingstijl die iemand zich heeft aangeleerd gedurende zijn leven. Toch is het van belang om te weten wat voor neurologische schade iemand heeft, welke persoonlijkheidskenmerken een rol spelen en welke copingstijl iemand gebruikt. Dit kan helpen om gedrag te begrijpen en om de patiënt op de juiste manier te kunnen ondersteunen.
Lichamelijke gezondheid en sociale- en omgevingsfactoren zijn de factoren die wel te beïnvloeden zijn en moeten worden beoordeeld om tot een volledig en juist plan voor het probleemgedrag te komen.
Thomas Kitwood was een Amerikaanse psycho-gerontoloog die verschillende boeken op zijn naam heeft staan (waaronder Dementia Reconsidered) en wordt gezien als de grondlegger van het concept Person-Centered Care & Personhood en van Dementia Care Mapping.
Het concept Personhood bij dementie wordt mooi beschreven in dit artikel geschreven door een Schotse pastoraal werker.
het progressive lowered stress threshold model (PLST)
Het progressive lowered stress threshold-model van Hall en Buchwalter (1987) legt de nadruk op de invloed van de zorgomgeving thuis of in een instelling. Het uitgangspunt is dat de omgeving moet zijn aangepast om aan te sluiten bij mensen bij dementie en hun afnemende cognitieve en functionele mogelijkheden. Volgens dit model leidt een voortschrijdende afname van het vermogen van mensen met dementie om sensorische informatie te verwerken ertoe dat hun omgeving steeds meer emotionele spanning teweegbrengt. Tegelijkertijd daalt het niveau van stress dat men nog probleemloos weet te verdragen. Zodra de waargenomen prikkels de stressdrempel te boven gaan, ontstaat angst en geagiteerd gedrag.
Agitatie bij dementie ontstaat vaak in de namiddag en wordt daarom ook wel sundowning genoemd. Het model van Hall en Buchwalter (1987) probeert daarvoor een verklaring te geven. Doorgaans ervaren mensen met dementie ‘s morgens relatief weinig stress. Overdag worden zij blootgesteld aan verschillende stressoren, zoals vermoeidheid, omgevingsveranderingen, lawaai of een overdaad aan prikkels, fysieke stress, affectieve reacties op verlies en interne en externe eisen die de mogelijkheden van de dementerende te boven gaan. Een verpleeghuisbewoner met gevorderde dementie krijgt in de loop van de dag vele prikkels te verwerken. Hij wordt bijvoorbeeld in zijn rolstoel heen en weer verplaatst tussen slaapkamer, huiskamer, activiteitenruimte en het toilet. Hij wordt blootgesteld aan het lawaai van de gang, de boenmachine, pratende medewerkers en het geroep van een medebewoner. Mogelijk voelt hij pijn of de aandrang om te plassen. Hij ervaart het gemis van dierbaren en van zijn eigen spullen. Mogelijk neemt hij deel aan een activiteit die te hogen eisen aan hem stelt of wordt hij geconfronteerd met zijn onvermogen door een goedbedoelde vraag zoals ‘hebt u gisteren een leuke verjaardag gehad bij uw dochter?’
Zonder interventie accumuleren volgens het progressive lowered stress threshold-model de verschillende stressoren in de loop van de dag zodanig dat uiteindelijk een stresstolerantiedrempel wordt overschreden, meestal op een tijdstip ergens in de middag. Vanuit dit model bezien is het belangrijk om de eerste signalen van angst of prikkelbaarheid tijdig te signaleren en de onderliggende stressoren te onderzoeken om gepaste maatregelen te kunnen nemen. De auteurs noemen dit: stressmanagement.
In de praktijk betekent dit dus kijken naar het dagschema van een patiënt en welke prikkels zich in de loop van de dag opstapelen. Het aanpassen van het dagschema, het inbouwen van rustmomenten en het selectief aanbieden van prikkels kan dan een oplossing bieden.
Meer informatie over het PLST model is te vinden in dit artikel op Medscape. Je moet registreren bij Medscape (gratis) om het volledige artikel te kunnen lezen. Als je een preview wilt van de tekst: door even te Googlen op ‘PLST Medscape’ kun je het artikel deels al bekijken.
het unmet needs model
De Amerikaanse psycholoog Cohen-Mansfield (2001) ontwikkelde het unmet-needs model als verklaring voor onrustig of ander probleemgedrag bij dementie. Zij spreekt in dit geval van inadequaat gedrag. Het gaat hierbij om observeerbaar gedrag, dat wordt ingedeeld in vier subtypes:
- fysiek agressief gedrag, zoals slaan of bijten
- fysiek niet-agressief gedrag, zoals ijsberen of ongericht spullen verplaatsen
- verbale niet-agressieve onrust, zoals constant een zin herhalen of dezelfde vraag stellen
- verbaal agressief gedrag, zoals vloeken of schreeuwen.
Vaak wordt geprobeerd dit soort gedrag te beïnvloeden met psychofarmaca of met fysieke fixatie, of het wordt genegeerd. Cohen-Mansfield wijst erop dat daarmee voorbij wordt gegaan aan de behoeften van het individu. Deze behoeften kunnen mensen met ernstige cognitieve stoornissen doorgaans niet duidelijk maken aan hun omgeving. Mensen in de omgeving merken deze behoeften vaak niet op, begrijpen ze niet of voelen zich niet in staat ze te vervullen. Naast niet-vervulde fysieke behoeften zoals pijn, honger of dorst, leiden mensen met gevorderde dementie die inadequaat gedrag vertonen vaak aan zintuiglijke deprivatie, verveling, eenzaamheid of overprikkeling.
Elk gedrag heeft zijn eigen betekenis. Omdat de oorzaak ook na zorgvuldige analyse vaak niet duidelijk is, stelt Cohen-Mansfield voor om hypothetisch te werk te gaan: uit te gaan van de meest waarschijnlijke oorzaak, daar een interventie aan te verbinden, vervolgens het effect te evalueren, zo nodig de hypothese aan te passen, enzovoorts.
Jiska Cohen-Mansfield is Amerikaanse psycholoog en een autoriteit op het gebied van dementie en probleemgedrag.
Welk model is het juiste?
Er is geen juiste model! Belangrijk is dat je in ieder geval systematisch omgaat met probleemgedrag bij dementie en bovenstaande modellen geven een denkrichting aan.
Zoals gezegd, de informatie komt uit Hoofdstuk 9 (Gedrag) van het Handboek Ouderenpsychologie. Het is aan te raden om het gehele hoofdstuk zelf te lezen. Het gehele boek is eigenlijk een aanrader!
Meer informatie over psychosociale modellen in de psychogeriatrie is te vinden in dit overzichtsartikel:
**********
Meetinstrumenten
Tot slot een drietal veelgebruikte meetinstrumenten om probleemgedrag bij dementie in kaart te brengen.
Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI)
De CMAI is ontwikkeld door de Amerikaanse psycholoog Cohen-Mansfield (zie unmet needs model, hierboven) en speciaal gericht op het vaststellen van de ernst van agitatie en agressie bij dementie.
NeuroPsychiatric Inventory (NPI) | mannen – vrouwen
De ”Neuropsychiatric Inventory” is een vragenlijst waarmee een beeld wordt verkregen van eventueel aanwezige psychopathologische verschijnselen bij patiënten met hersenletsel. Het is gebaseerd op een interview bij een mantelzorger of hulpverlener die de patiënt goed kent.
Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP)
De GIP is bedoeld voor het in kaart brengen van gedragsproblemen die het gevolg zijn van cognitieve stoornissen en stemmingsproblemen bij ouderen. Met de GIP wordt via het observeren van gedrag in de dagelijkse institutionele leefsituatie een screening gemaakt van de mate waarin zich bij ouderen psychische en psychiatrische problemen voordoen.
Het Trimbos Instituut geeft op hun website Ouderenpsychiatrie.nl een uitgebreid overzicht van alle beschikbare meetinstrumenten binnen de psychiatrie.
**********
Vragen?
Heb je vragen of opmerkingen over bovenstaande tekst of belangrijke aanvullingen die niet mogen ontbreken? Laat dan hieronder een reactie achter!